様式第5号(第10条関係)

景観計画区域内における行為の通知書

年　　月　　日　　

　津和野町長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
(行為者)氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　)　　　　　　

　景観法第16条第5項又は津和野町景観条例第12条第2項の規定により関係図書を添えて次のとおり通知します。
行為の所在地	津和野町	
景観形成地区	□(地区名称：　　　　　　　　　　　)	
景観形成重点地区	□(地区名称：　　　　　　　　　　　)	
設計者	事務所名　　　　　　　　　　　　　(電話)　　　(　　)
所在地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(担当：　　　　　　　　　)	
施工者	営業所名　　　　　　　　　　　　　(電話)　　　(　　)
所在地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(担当：　　　　　　　　　)	
行為の期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
行為の種類	行為の内容	
建築物
　□新築
　□増築
　□改築
　□移転
　□外観に係る修繕
　□外観に係る模様替え
　□外観の色彩の変更	主要用途：	構造：	
	　	届出部分	届出以外の部分	合計	
	敷地面積	m2	m2	m2	
	建築面積	m2	m2	m2	
	延べ面積	m2	m2	m2	
	階数	地上　　　　階
地下　　　　階	高さ	m	
	外観の変更：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	仕上材
　屋根：　　　　　　　　　　　　外壁：	
	色彩
　屋根：　　　　　　　　　　　　外壁：	

工作物
　□新築
　□増築
　□改築
　□移転
　□外観に係る修繕
　□外観に係る模様替え
　□外観の色彩の変更	種類：	構造：	
	敷地面積	m2	築造面積	m2	
	高さ	m	地上からの高さ	m	
	仕上材：	色彩：	
	各面のアクセント色の使用面積(各面の見付面積)	
m2(　　　　m2)	
　□都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	行為の面積：　　　　m2	法面・擁壁の高さ：　　m	
	法面・擁壁の処理：　　m	法面・擁壁の長さ：　　m	
　□土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	行為の面積：　　　　m2	法面・擁壁の高さ：　　m	
	緑化等の方法：	法面・擁壁の長さ：　　m	
　□屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	行為に供する面積：　m2	堆積の高さ：　　　　　m	
	種類：	堆積期間：　　　　　日	
　□木竹の伐採	行為の面積：　　　　m2	伐採樹木の高さ：　　　m	
	伐採樹木の種類：	伐採後の緑化：	
　□水面の埋め立て又は干拓	行為に供する面積：　m2	法面・擁壁の高さ：　　m	
	種類：	法面・擁壁の長さ：　　m	
　□建造物等の除却・移動	□建造物等(　　　　　　　　　)
□工作物等(　　　　　　　　　)	
	除却・移動を行う理由	　	
　□広告物
　□広告物を掲出する工作物
　□表示
　□設置
　□変更
　□改造	種類	　	数量	　	
	表示面積	m2	高さ	m	
	仕上	　	色彩	　	
	主な表示内容	　	

　□舗装
　□植栽
　□その他
　土地の整備	行為の内容	　	
	行為面積	m2	
	植栽の樹種	樹種	　	高さ	m	
　□その他	行為の内容	　	
※受理年月日	年　　月　　日	　	
(注)　1　該当する□の中にレ印を付けて下さい。
　　　2　届出をしようとする行為が変更の場合は、変更の文字に○印を付けて下さい。
　　　3　建築物又は工作物の移転の場合は、行為の所在地欄には、移転後の場所の後に括弧書きで移転前の場所を記入して下さい。
　　　4　「外観の変更」とは、建築物又は工作物の増築又は改築に当たらないものを記入して下さい。
　　　5　「外観の変更」の場合は、これに係る部分の面積を、建築物にあっては建築面積欄に、工作物にあっては高さ及び築造面積欄に記入して下さい。
　　　6　敷地面積、建築面積、延べ面積及び高さについては、建築基準法に準じて算出した数値を記入して下さい。
　　　7　「構造」欄については、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入して下さい。
　　　8　「仕上材」の欄には、表面仕上げの素材等をできるだけ詳しく記入して下さい。
　　　9　「色彩」の欄には、日本工業規格に従い、色調、色相及びマンセル表色系の記号等をできるだけ詳しく記入して下さい。
　　　10　アクセント色とは、色彩に関する制限を超える色彩のことをいいます。
　　　11　各面のアクセント色の使用面積(各面の見付面積)は、アクセント色を使用する場合に記入して下さい。
　　　12　工作物の高さは、単独の工作物にあっては当該工作物の高さを、建築物と一体となって設置されるものにあっては当該工作物の上端までの高さを記入して下さい。
　　　13　この届出書には、行為の種類に応じて、別表に掲げる図書のうち必要なものを添付して下さい。
　　　14　その他町長が必要と認める書類。
　　　15　※印欄は、記入しないで下さい。

　添付書類
行為の種類	図書の種類	記載すべき事項等	
建築物の建築等又は工作物の建設等	建築物又は工作物の敷地の位置及び当該敷地の周辺の状況を表示する図書	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	当該敷地及び当該敷地の周辺の状況を示す写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	当該敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する図面	方位、敷地の形状及び寸法
届出に係る建築物又は工作物と他の建築物又は工作物の別
隣接する道路の位置及び幅員
植栽樹木等の位置、樹種、樹高及び本数
張り芝等の位置及び面積	
	彩色が施された2面以上の立面図	建築物又は工作物の高さ
各面の寸法、仕上げ材料、色彩、開口部の位置、付属設備	
	平面図	方位及び寸法
開口部の位置	
	着色した完成予想図	行為地を含む付近の状況がわかるカラー写真	
都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	当該開発行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の状況を表示する図面	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	当該開発行為を行う土地の区域及び当該区域の周辺の状況を示す写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	設計図又は施行方法を明らかにする図面	方位、行為後の法面、擁壁その他の構造物の位置、種類及び規模	
	着色した完成予想図	行為地を含む付近の状況がわかるカラー写真	
土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	位置図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	現況写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	設計図又は施行方法を明らかにする図面	方位、行為後の法面、擁壁その他の構造物の位置、種類及び規模、鉱物の掘採又は土石等の採取にあっては、行為中の遮へい物の位置、種類、構造及び規模	
	現況図	方位、当該行為地及び周辺の土地利用状況
隣接する道路の位置及び幅員	
	土地利用計画図	方位、行為後の土地利用計画(鉱物の掘採又は土石等の採取にあっては、事後措置)及び緑化計画	
	縦横断図	行為の前後における土地の縦断図及び横断図	
	着色した完成予想図	行為地を含む付近の状況がわかるカラー写真	
屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	位置図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	現況写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	設計図又は施行方法を明らかにする図面	方位、敷地の形状及び寸法
物品の集積又は貯蔵の位置、面積及び高さ、遮へい物の位置、種類、構造及び規模、隣接する道路の位置及び幅員	
　	着色した完成予想図	行為地を含む付近の状況がわかるカラー写真	
木竹の伐採	位置図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	現況写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	設計図又は施行方法を明らかにする図面	方位、伐採区域、付近の土地利用状況
伐採する木竹の種類、面積及び高さ、隣接する道路の位置及び幅員	
	土地利用計画図	方位、行為後の土地利用計画	
	着色した完成予想図	行為地を含む付近の状況がわかるカラー写真	
水面の埋め立て又は干拓	位置図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	現況写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	設計図又は施行方法を明らかにする図面	行為内容及び施行方法
行為前の土地の状況及び行為後の土地の状況	
	着色した完成予想図	行為地を含む付近の状況がわかるカラー写真	
建造物等の除却・移動	位置図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	現況写真	行為地を含む付近の状況が判断できるもの	
	配置図	方位、敷地の境界線及び建造物等の位置	
　	計画図又は施行方法を明らかにする図書	行為内容及び施行方法