様式第3号(第2条関係)
《　就労以外の方　》
放課後児童クラブ入会に関する証明書(就労以外)
証明必要者氏名	　	入会を必要とする理由	妊娠・出産・疾病・障がい	
			介護・看護・災害復旧・就学	
◎　該当する理由の欄のみ記入してください。(該当する理由にチェック()をしてください。)
□妊娠・出産　　　※母子手帳(予定日が確認できる部分)の写しを添付してください。
出産(予定)日	年　　　月　　　日　	

□疾病　　　※診断書や医療受給者証など、入院・通院をしていることが分かる書類の写しを添付してください。
傷病名	　	
治療予定期間	　　　　　　　　年　　　月～　　　　年　　　　月、　未定・不明	
本人の状況	入院・通院、往診・在宅(寝たきり・大半を臥床)・その他(　　　　　　　　)	
通院、往診の状況	(通院・往診)　　月平均　　　日	病院名	　	
□障がい　　　※障害者手帳等の写しを添付してください。
障がい名	　	
障がいの程度	手帳の種類：身体・療育・精神・その他(　　　　　　)	　等級：　　　種　　　級	
□介護・看護(同居親族等)　　　※介護・看護が必要な方の障害者手帳、介護保険証等の写しを添付してください。
　介護・看護を必要とする方の氏名等	　	証明必要者との続柄	　	
　　病名、障がいの程度、要介護度	病名	【障がいの程度：　　　　　　手帳　種　級】
【要介護度：　要介護・要支援(　　　)】	
病院・施設名	　	状況	入院・通院・その他(　　　)	
必要な期間(予定)	　　　　　　　　年　　　月～　　　　年　　　　月、　未定・不明	
　介護・看護を必要とする日数・時間	月平均　　　　日、1日平均　　　　時間	介護・看護の実施場所	　	
□災害復旧　　※り災証明書を添付してください。
□求職活動　　※ハローワークまたは津和野町無料職業紹介所等の求職登録証の写しを添付
□就学　　　　※学生証または在学証明書等の写しを添付してください。
学校名	　	期間	年　　　月　　
～　　　　
年　　　月　　	
受講日数・時間	月平均　　　　日、1日平均　　　　時間			

　上記のとおり、事実と相違ないことを証明します。
年　　　月　　　日　　
　　証明者
　　　　＜民生委員・学校(職業訓練校等を含む)＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

◎　太枠内は、必ず住所地の所管の民生委員もしくは学校(職業訓練校等を含む)に証明をしてもらってください。
◎　※印に記載のある添付書類を必ず一緒に提出してください。
◎　この証明書に記載されている事柄に変更があった場合は、必ずご連絡ください。

保護者記入欄	児童との続柄	クラブ名	児童氏名(ふりがな)	生年月日	
	父・母・祖父・祖母
その他(　　　　　)	　	(　　　　　　)	H　　．　　．　　生	
			(　　　　　　)	H　　．　　．　　生	
			(　　　　　　)	H　　．　　．　　生