様式第1号(第2条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)
放課後児童クラブ入会申込書
　　　　年　　月　　日
保護者　住所：津和野町　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：(自宅)　　　　　　　　　　　　　
　　　　(携帯)　　　　　　　　　　　　　
　(あて先)津和野町長　様
下記のとおり、放課後児童クラブの入会を申し込みます。
入会児童	ふりがな	生年月日	性別	学年	
	氏名				
	　	平成　年　月　日生	男・女	学年　	
	　				

1．利用を希望する児童クラブ名、期間等
　　利用を希望する児童クラブ名	第1希望	　	第2希望	　	
希望する会員区分	一般会員・一時会員(月10日以内の利用・長期休暇のみ利用・両方)	
利用を希望する期間	　□年度を通して利用
　□一定期間のみ(　　　年　月　日から　　　年　月　日まで)
　□長期休暇のみ	
希望する時間	　平日：放課後から　　時　　分まで	土曜日の利用	□有　□無	
	　長期休暇等：　時　分から　時　分まで			
帰宅方法	　保護者が迎えに来る・スクールバスで帰る・その他(　　　　　　　)	

2．世帯の状況
　	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	勤務先、学校名等	備考	
児童の世帯員	　	　	昭和・平成
年　　月　　日生	男・女	　	　	
	　	　	昭和・平成
年　　月　　日生	男・女	　	　	
	　	　	昭和・平成
年　　月　　日生	男・女	　	　	
	　	　	昭和・平成
年　　月　　日生	男・女	　	　	
	　	　	昭和・平成
年　　月　　日生	男・女	　	　	
	　	　	昭和・平成
年　　月　　日生	男・女	　	　	
家庭の状況	　□ひとり親家庭　　　□左記以外	
障害者手帳等の有無	　□無　□有　⇒氏名(　　　　　　　)種類(　　　)等級・程度(　　　)	
生活保護の適用の有無	　□適用無し　　　　　□適用有り(平成　年　月　日保護開始)	

○　「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。
○　字は楷書ではっきりと書いて下さい。

(裏面)
3．入会する理由等
父	入会する理由	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□就学　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	就労日数	週に　　日／1月平均　　日	
	就労時間	月～金	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
		土	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
母	入会する理由	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□就学　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	就労日数	週に　　日／1月平均　　日	
	就労時間	月～金	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
		土	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	

4．祖父母の状況
祖父	居住地等	□同居または同じ敷地内に居住　　□別居(町内・町外)
□離別・死別　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	就労等の有無	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□無職　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　就労・介護等の日数	(　就労・介護等　)　　週に　　日／1月平均　　日	
	　　就労・介護等の時間	月～金	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
		土	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
	疾病・障がい等の状況	傷病名	　	状況	　	
		障がい名	　	程度	手帳　　　種　　　級　	
祖母	居住地等	□同居または同じ敷地内に居住　　□別居(町内・町外)
□離別・死別　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	就労等の有無	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□無職　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　就労・介護等の日数	(　就労・介護等　)　　週に　　日／1月平均　　日	
	　　就労・介護等の時間	月～金	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
		土	　　　　時　　分～　　　　時　　分　(　　時間　　分)	
	疾病・障がい等の状況	傷病名	　	状況	　	
		障がい名	　	程度	手帳　　　種　　　級	

放課後児童クラブへ入会できる基準
　両親のいずれもが次のいずれかの事情に該当する場合です。
(1)	就労	　家庭外労働、家庭内労働等をしている場合。	
(2)	妊娠・出産	　妊娠中であるか出産後間がない場合。	
(3)	疾病・障害	　病気、負傷、心身に障害を有する場合。	
(4)	介護・看護	　同居の親族(長期間入院等をしている親族を含む)を常時介護または看護している場合。	
(5)	災害復旧	　震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっている場合。	
(6)	就学	　就学(職業訓練を含む)をしている場合。	
(7)	虐待・DV等	　虐待・DV等のおそれがある場合。	
(8)	その他	　上記に類するものとして町が認める事由に該当する場合。	

以下は記入しないでください。
＊町記載欄
受付年月日	年　　月　　日	　	
入会の可否	利用調整	利用期間	
　□可　□否
　　(否とする理由)	点　　	自　　　年　月　日	
		至　　　年　月　日	
入会する児童クラブ名	　	備考