様式第６号(第１１条関係)
年　　月　　日

津和野町長　　　　　　　様

　住所　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　

津和野町木造住宅耐震化等促進事業補助金交付請求書

　津和野町木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を請求します。

１　事業内容　　　　別紙実績報告書のとおり
２　経費の精算額　　　　　　　　　　　　　円
３　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
４　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　円
５　請求額　　　　　　　　　　　　　円
６　金融機関口座等
(1)金融機関名(支店名)
(2)預金種類〔　〕←　　１．普通　２．当座　３．その他（　　　）
(3)口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）
(4)口座番号