様式第6号(第11条関係)

　　年　　月　　日

津和野町長　　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　

津和野町ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付請求書

　津和野町ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付要綱第11条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を請求します。

1　事業内容　　　　　別紙実績報告書のとおり

2　経費の精算額　　　　　　　　　　　　　　　円

3　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

4　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　円

5　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

6　金融機関口座等
(1)金融機関名(支店名)　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　　　　店)

(2)預金種類　　　　　　　〔1.普通   2.当座   3.その他（　　　　）〕
(3)口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）
(4)口座番号