様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
津和野町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者 住所 津和野町
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）電話

津和野町ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付申請書

津和野町危険ブロック塀等撤去事業費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。

危険性のあるブロック塀撤去等を希望する敷地の概要	
所在地	津和野町	
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象工事施工業者	（名称）

（所在地）
（代表者名）	
事業実施期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助対象工事の概要		
添付書類
１．補助対象住宅の付近見取図、配置図及び平面図
２．寸法が記載された配置図及び断面図
３．現況写真（ブロック塀全景・高さ・断面がわかるもの）
４．撤去工事にかかる見積書の写し（内訳がわかるもの）
５．撤去後新設塀を設置する場合は別途見積書の写し（内訳がわかるもの）
６．世帯全員の津和野町税等の滞納がないことの証明書
７．ブロック塀等の所有者であることがわかる書類
８．その他町長が必要と認める書類