様式第12号(第14条関係)
年　　月　　日　　

　津和野町長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　津和野町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　―　　　　　　)　　

公共下水道使用開始等届

　下記のとおり津和野町下水道施設の使用について届け出ます。

記

申請の区分	□新規
□変更	□開始　□休止　□廃止　□再開	
設置場所	津和野町	
使用者住所氏名	住所	氏名　　　　　　　　	
業種	□家事　　□官公署　　□病院　　□会社工場　　□事務所
□浴場　　□その他	
使用水区分	□水道　　□地下水　　□山水　　□水道地下水併用
□その他(　　　　)	
供用開始予定年月日	　	
備考