様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　　

　津和野町長　　　　様

届出者　住所　津和野町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　　　)　　

施工業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　　　)　　

公共下水道排水設備工事完了届

　下記のとおり排水設備工事が完了したので、届け出ます。

記

申請の区分	□新規

□変更	排水設備	□新設　　□増設　　□改築
□その他(　　　　　　)	
		水洗便所	□新設　　□増設　　□改築
□その他(　　　　　　)	
建築物の区分	自己所有　　　　借家	
設置場所	津和野町	
使用者住所氏名	住所	氏名　　　　　　　　　	
使用水区分	□水道　　□地下水　　□山水　　□水道地下水併用
□その他(　　　　)	
確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
検査希望年月日	　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　時ごろ