様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　津和野町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　津和野町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　電話　　　　　　　　　

公共下水道排水設備新設等確認申請書

　津和野町下水道条例施行規則第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。

記

申請の区分	□新規

□変更	排水設備	□新設　　□増設　　□改築
□その他(　　　　　　)	
		水洗便所	□新設　　□増設　　□改築
□その他(　　　　　　)	
建築物の区分	自己所有　　　　借家	
設置場所	津和野町	
使用者住所氏名	住所	氏名　　　　　　　　　	
業種	□家事　　□官公署　　□病院　　□会社工場　　□事務所
□浴場　　□その他	
使用水区分	□水道　　□地下水　　□山水　　□水道地下水併用
□その他(　　　　)	
工事予定	着工予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	完成予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
家屋所有者の承認	住所	氏名　　　　　　　　　	
土地所有者の承認	住所	氏名　　　　　　　　　	
工事施工業者名	住所	業者名	
	責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	位置図　　平面図　　縦断図　　構造詳細図
同意書　　町長が必要と認める書類	
申請書に記載していただいた個人情報は、公共下水道排水設備新設等確認申請の審査、受益者負担金の決定、下水道使用料の請求、下水道接続及び汚水処理状況一覧作成のために利用します。