様式第１号(第５条関係)
　年　　月　　日
津和野町長　　様

わくわく津和野生活実現支援事業移住支援金交付申請書
	
　わくわく津和野生活実現支援事業移住支援金交付要綱第５条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　印		年　　月　　日	
住所	〒
津和野町	電話番号		
メールアドレス		転入日	     年　　月　　日	
２　移住支援金の内容（該当する欄に〇を付けてください。）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数    （１の申請者は含まない）	　人	
移住支援金の
種類		就業		起業	
３　各種確認事項（該当する欄に〇を付けてください。）
裏面「わくわく津和野生活実現支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
※各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　転出元の住所
住所	〒	
５　島根県への居住履歴（該当する欄に○を付けてください。）
過去に島根県に居住していたことがある		Ａ．ある		Ｂ．ない	
　⇒（居住したことがある場合のみ記載）	市町村名			
６（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴　※５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先（法人名）	就業地（所在地）	

			

７　添付書類
　（１）本人確認書類
　（２）移住元の住民票の除票の写し等、津和野町に転入する以前の10年間の居住地を証明するもの
（世帯申請の場合は、対象世帯員も同様）
　（３）誓約書及び同意書（別紙）
　（４）東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等（東京23区以外の東京圏から東京23区への
通勤者のみ）
　（５）その他町長が必要と認める書類
　

管理コード（津和野町使用欄）		

わくわく津和野生活実現支援事業に係る個人情報の取扱い

１．わくわく津和野生活実現支援事業の実施に際して得た個人情報については、津和野町が定める
個人情報保護条例等の規定に基づき、適切に管理するとともに、本事業の実施にのみ利用します。

２．ただし、当該個人情報について、国への実施状況報告、他都道府県で実施する移住支援事業を
含めた本事業の円滑な実施等のため、国、県(他の都道府県含む。)、公益財団法人ふるさと島根定
住財団及び県内の他市町村に提供し、又は確認する場合があります。

３．なお、提供された当該個人情報は、提供先において厳重かつ適切に管理され、本事業の目的以
外に使用されることはありません。

（別紙）

誓約書及び同意書

私は、わくわく津和野生活実現支援事業移住支援金交付要綱を理解した上で申請し、下記の事項について、誓約し、及び同意します。

記

１．当該要綱に定める要件及び事項等を満たし、かつ、本申請書及び提出書類の内容は、全て事実と相違ありません。
２．移住支援金申請日から、５年以上継続して津和野町に居住し、かつ、就業し、又は起業します。
３．わくわく津和野生活実現支援事業に関する報告及び立入調査について、島根県及び津和野町から求められた場合には、それに応じます。
４．津和野町が移住支援金に関する内容確認のため、転入日から５年間、申請者及び世帯構成員（世帯分離した同居人を含む。）の住民登録状況及び納税状況等の情報について調査することが必要となった場合は、担当課において調査を行うことに同意します。
５．次の場合には、わくわく津和野生活実現支援事業移住支援金交付要綱第９条の規定に基づき、移住支援金の返還に応じます。
（１）	移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額
（２）	移住支援金の申請日から３年未満に津和野町以外の市町村に転出した場合：全額
（３）	移住支援金の申請日から１年以内に職を辞した場合：全額
（４）	県起業支援要領に基づく起業支援金事業の交付決定を取り消された場合：全額
（５）	移住支援金の申請日から３年以上５年以内に津和野町以外の市町村に転出した場合：半額
６．津和野町が対象要件等の確認を行うに当たり、暴力団又は暴力団員であるかどうかについて警察署長の意見を聴くこと並びに必要があるときは、提出した書類の事項及び納税状況等について調査することに同意します。
　

年　　　月　　　日

津和野町長　　様

申請者　　　　　　　　　　　
　住所

　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞