様式第7号(第15条関係)
共同企業体編成表

年　　月　　日　　

　　津和野町長　　　　様

共同企業体の名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話番号) 　　　　　　　　　　
工事事務所所在地　　　　　　　　　　　
(電話番号) 　　　　　　　　　　
　　下記のとおりお届けします。
記
工事概要	　	請負者等の住所氏名	
所管事務所名	道川港等名	工事名(査定番号)	施工箇所		区分	住所	名称・氏名	
　	　	　	　			　		
契約年月日	完成(予定)年月日	請負金額	※　変更請負金額		請負者	　	　	
　	　	円	円					
					現場
代理人	　	　	
　					
※監査員	　		主任
技術者	　	　	
共同企業体

運営委員会構成員	役職名	氏名	所属・役職名	連絡先	
	委員長	　	　	　	
	委員	　	　	　	
	委員	　	　	　	
	委員	　	　	　	
	委員	　	　	　	
組織表(構成員・役職・氏名)	
工務関係	事務関係	
職名	氏名	所属	連絡先	職名	氏名	所属	連絡先	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)
　1　※は、記入しないこと。
　2　組織表の氏名欄は、工務課長(主任、係員)、事務課長(主任、係員)のように具体的に記すこと。