様式第5号(第9条関係)
特別共同企業体入札参加資格審査申請書(　　　年度)

年　　月　　日　　

　津和野町長　　　　様

　	建設共同企業体の名称	　	

　	代表者の住所
名称・氏名	　	

　	構成員の住所
名称・氏名	　	

　	構成員の住所
名称・氏名	　	

　今般貴町所管に係る下記の建設工事の入札に連帯責任によって請負工事の共同施工を行うため　　　　　　　を代表者とする建設共同企業体を結成したので別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

1　工事名

2　工事の種類

3　出資比率　　　 (商号又は名称)　　　　　　　　％
　　　　　　　　　(　　 〃 　　)　　　　　　　　％
　　　　　　　　　(　　 〃 　　)　　　　　　　　％