様式第4号(第4条、第9条関係)

委任状

年　　月　　日
　　津和野町長　　　　様

所在地　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印

　　私は、次の者を代理人と定め、　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで、　　　　　　　　　　建設共同企業体に係る下記の権限を委任します。

　　　　　　　所在地
　　受任者　　役職名
　　　　　　　氏名

記

1　共同企業体協定の締結に関する権限

2　建設工事入札参加資格審査申請に関する権限

3　入札及び見積りに関する権限

4　契約の締結に関する権限

5　工事の施工に関する権限

6　代金の請求及び受領に関する権限

	受任者使用印鑑	
	　	
7　副代理人選任に関する権限

(注)　1から7までの権限については、必要なもののみ掲げること。