様式第５号(第12条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

津和野町水道事業管理者　　　　　　　　　　様

年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任・解任の届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日