様式第４号(第７条関係)

指定給水装置工事事業者・廃止・休止・再開・届出書

津和野町水道事業管理者　　　　　　　　　　様

年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の・廃止・休止・再開・の届出をします。

氏名又は名称	　	
住所	　	
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由