様式第３号(第７条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

津和野町水道事業管理者　　　　　　　　　　様

年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をいたします。

氏名又は名称	　	
住所	　	
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日