様式第4号(第11条関係)
年　　月　　日

　津和野町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者
まちづくり委員会　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

津和野町地域提案型助成事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号で交付決定通知のありました津和野町地域提案型助成事業補助金に係る事業を完了したので、津和野町地域提案型助成事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり報告します。

1　決算状況
　(1)　事業に要した経費の総合計(総事業費)　　 　　  　　　　　　　円
　(2)　補助対象経費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助事業の実施状況　　別紙のとおり
　添付書類
　(1)　事業報告書　別紙1
　(2)　収支決算書　別紙2
　(3)　実施写真
　(4)　補助対象経費に係る領収書等の写し
　(5)　その他町長が必要と認めるもの

別紙1

事業報告書

まちづくり委員会　

事業名	
　	
事業の区分	
(1)　新規	

	
	
(2)　継続(　　年目)	

	
※該当する方に○を付けてください。	

実施期間	
年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

実施場所	
津和野町　　　　　地内
※実施場所が限定される場合は、位置図も添付してください。	

事業内容

事業効果
及び
事業成果	

今後の課題
及び
今後の取組	

	
別紙2
収支決算書
委員会名	
まちづくり委員会	

事業名	

補助対象経費額	

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	
金額	
説明	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

合計	
　	
　	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	
金額	
経費内訳	

補助対象経費	
　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

補助対象経費計①	
　	
　	

補助対象外経費	
　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

補助対象外経費計②	
　	
　	

総事業費③＝①＋②