様式第3号(第9条関係)
年　　月　　日

　津和野町長　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　
まちづくり委員会　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先電話番号：　　　　　　　

津和野町地域提案型助成事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号で交付決定のあった津和野町地域提案型助成事業補助金について前金払を行っていただきますよう津和野町地域提案型助成事業補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額	円	
添付書類	1　補助金等交付決定通知書の写し
2　その他町長が必要と認める書類	

〈口座振替依頼書〉
金融機関名	　	
本・支店等名	　	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義人