様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日

　津和野町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
まちづくり委員会　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先電話番号：　　　　　　　

津和野町地域提案型助成事業補助金交付申請書

　津和野町地域提案型助成事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　事業収支予算及び補助金交付申請額
　(1)　事業に要する経費の総合計(総事業費)　　　　　　　　　　　　円
　(2)　補助対象経費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助事業の目的・内容　　別紙のとおり
　添付書類
　(1)　事業計画書　別紙1
　(2)　収支予算書　別紙2
(3)　まちづくり計画書　別紙3（未提出の場合に限る）
　(4)　その他町長が必要と認めるもの

別紙1

事　業　計　画　書

まちづくり委員会　

事業名	
　	
事業の区分	
(1)　新規	

	
	
(2)　継続(　　年目)	

	
※該当する方に○を付けてください。	

実施期間	
年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

実施場所	
津和野町　　　　　地内
※実施場所が限定される場合は、位置図も添付してください。	

事業内容	

解決すべき
地域課題	

事業の目的及び
事 業 効 果	

	
別紙2
収　支　予　算　書
委員会名	
まちづくり委員会	

事業名	

補助要望額	

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	
見積額	
説明	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

合計	
　	
　	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	
見積額	
積算根拠（数量、単価等）	

補助対象経費	
　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

補助対象経費計①	
　	
　	

補助対象外経費	
　	
　	
　	

　	
　	
　	

　	
　	
　	

補助対象外経費計②	
　	
　	

総事業費③＝①＋②	
　	
　	

別紙3

＊規約・構成員名簿添付のこと	

基本方針及び目標 ②

現在の課題

・事業内容①　
　
・事業内容②　　

基本方針及び目標 ①

現在の課題

・事業内容①　　

・事業内容②　　

全　体　目　標

まちづくり計画書