様式第3号(第8条、第30条関係)

　　　　　　　　　□景観計画区域内における建造物等除却届出書(1)
　　　　　　　　　□景観形成地区における建造物等除却届出書(2)

年　　月　　日　　

　津和野町長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
(行為者)氏名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　(　　)　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　津和野町景観条例(第10条第3項・第27条第3項)の規定により、建築物等の除却・移動をしたいので届け出ます。
行為の所在地	津和野町	
景観形成地区	□(地区名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
除却物の種類	景観計画区域　□建造物等(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　□工作物等(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
景観形成地区　□建造物等(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　□工作物等(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
除却・移動を行う理由	　	
行為の期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
施工者	所在地	　	
	氏名	電話　　　(　　)　　　	
(注)　1　該当する□の中にレ印を付けて下さい。
　　　2　当該建築物等の敷地及び位置並びに当該敷地周辺の状況を示す縮尺2,500分の1以上の図面。
　　　3　当該建築物等のカラー写真。
　　　4　当該建築物等の配置及び計画図並びに施行方法を示す縮尺200分の1以上の図面。